Psikiyatrik Hastalıklar Yalan mı?

Son dönemlerde psikiyatrik hastalıkların tedavisi üzerine çıkan tartışmalara son vermek için Amerika Birleşik Devletleri Maryland Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Psikiyatri Uzmanı Dr.Ulaş Mehmet Çamsarı, Sağlık Dergisi’ne konuyla ilgili açıklamalarda bulundu.

Son dönemlerde hiperaktivitenin hastalık olmadığı hatta psikiyatrideki birçok hastalığın aslında hastalık olmadığı üzerine tartışmalar başladı. Bu konuda “psikiyatri” ve “hastalık” nedir üzerinde duruluyor. Peki bu durum doğru mu?

“Psikiyatri, tarih boyunca belki de üzerinde en fazla tartışmanın yapıldığı, toplumun genelini bir yana dursun, hekimler tarafından bile kimi zaman tam olarak anlaşılamamış sürekli gelişen, 2000’li yıllara bilimsel birikimini artırarak girmiş ve inanılmaz bir hızla gelişimi sürdüren bir tıp branşıdır. Psikiyatri, insan akıl sağlığı hastalıkları ve davranış bozuklukları ile ilgilenir. Psikiyatri branşının varlığının sebebi akıl-beyin süreksizliğidir. (mind-brain discontinuum).”

Amerika Birleşik Devletleri Maryland Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden Psikiyatri Uzmanı Dr.Ulaş Mehmet Çamsarı konu ile ilgili şunları söyledi:

“Hastalık, tıpta, insan tarafından tarif edilen bir “istenmeyen” durumdur. 120 yaşına kadar bütün insanlar yaşayacak olsaydı, hepsinde mutlaka ya böbrek yetmezliği ya da kalp yetmezliği bulguları olacaktı. Aynı şekilde 100 yaşını geçen tüm insanlarda Alzheimer hastalığı yani nörodejenerasyon bulguları görülecekti. Doğada normal yaşam süreci içinde bulunan tüm normal fizyolojik süreçler hayat siklusunda bir noktada patofizyolojik bir süreç içine girer ve aslında bu da “normal” dir, ta ki insan bu gidişi değiştirmeye yeltenene ve fizyoloji ile patofizyoloji arasındaki sınırı çizip, çizginin bir yanında “hastalık” diğer yanına “normallik” ismini verene kadar.

Normal Aralıklar Psikiyatri Tarafından Bilimsel Bilgiler Işığında Belirlenmiş Aralıklardır
Bu bilgiler ışığında denilebilir ki, örneğin kan basıncının normal değerlerini belirleyen sınır “insan” tarafından tedavi edilmek istenen sınırdır. Akıl hastalıklarında da benzer bir yaklaşım söz konusudur. Örneğin kaygı düzeyi kişinin normal fonksiyonlarını etkilediği anda “bozukluk” adını alır ve tedavi edilir. Kaygının normal aralığı, duygudurumun normal aralığı, bilinç açıklığının normal aralığı insan tarafından tarif edilmiş, normal aralıkları psikiyatristler tarafından değerlendirilen aralıklardır ve gerek görüldüğünde tedavi edilirler.

“Hastalığın Etyolojisi”
Hastalıkların insanlar tarafından tarif edildiği gerçeğinden yola çıkarak bir diğer basamağa geçelim. Hastalık diye tarif edilen duruma yol açtığı tespit edilen nedene “hastalığın etyolojisi” denir. Bu etiyoloji, bir fizyopatolojik duruma (yine insan tarafından tarif edilir) yol açarak hastalık bulgu ve belirtilerine yol açan bir dizi şelale reaksiyonları yol açar.

Psikiyatrik Hastalıkların Tarifinin Diğer Hastalıklardan Farkı Nedir?
Psikiyatri, beyin ve beynin “seçerek” uyguladığı davranışlarla uğraşır. Uğraştığı organın aktivitelerinde “bilinçli bir seçim” bileşeni olan tek organ beyindir. Bu durumu biraz daha açmak gerekir. Örneğin kalbin “normal” olarak kabul edilen bir anatomisi ve bir fizyolojisi vardır. Her kalbin kadında ve erkekte farklı olmak üzere normal kabul edilen bir ağırlığı ve bir hacmi vardır. Her kalbin pompa gücünün bir normal aralığı vardır. Her kalp bir insan bedeninde yaşama başlar ve o beden hayatta kaldığı sürece o bedenle birlikte yaşar, o bedenin gerçekleri ile yüzyüze kalır, o bedenin gerçeklerine maruz kalarak aktivitelerini sürdürür. Bu anlamda her kalbin ayrı bir hikayesi vardır. Beyin bütün diğer organların özelliklerini taşır. Onun da bir normal hacmi, onun da normal sınırlarda bir anatomisi vardır. Ancak beynin diğer organlardan farklı olarak çok üst seviyede şekillendirerek uyguladığı insan davranışıdır. İnsan davranışı, beynin içindeki fizyolojik mekanizmalara dayanıyor olsa da, bu ilişki direk olarak kurulamaz (akıl beyin süreksizliği), insan beyninin sınırsız motivasyon üretebilme esnekliği sayesinde (dorsolateral prefrontal korteks yönetiminde) insan sınırsız değişik “motive davranış” üretebilme kapasitesine sahiptir. Her insan “aklı”, beyin hücrelerinin fonksiyonlarının görünen bir nedenselliği olmaksızın (mind-brain discontinuum) tamamen bağımsız bir davranış üreticisidir. Tüm davranışlar insan aklının bir ürünüdür ve insan iradesi tarafından değiştirilebilir. Bu anlamda davranış bozuklukları “psikiyatrik hastalık” sınıfına girmezler çünkü davranış bozukluklarının etiyolojisi “insan aklıdır”. Psikiyatriye karşı yapılan saldırıların temelinde yatan bu ayrımın anlaşılamamasıdır.

Psikiyatrik Hastalıklarda “Beyinde Bir Parça Bozukluğu” Gösterilebilir
Psikiyatrik hastalık ve davranış bozukluklarını ikiye ayırmamız gerekir. Psikiyatrik hastalıklar, beyinde gösterilebilir patolojilerin bir ürünüdür ve tıptaki klasik hastalık tarifine uyarlar. Örneğin şizofreni hastalığında beyinde doğuştan itibaren gösterilmiş bir nörogelişimsel patolojiler söz konusudur. Yıllara yayılmış bu patoloji kendini genellikle genç yaşlarda gösterir ve hastalık bulgularına yol açar. Bir anlamda “beyinde bir parça bozukluğu” vardır ve bu gösterilebilir. Bu tip psikiyatrik problemlere “psikiyatrik hastalık” denir.

Davranış Bozukluklarında “Beyinde Bir Parça Bozukluğu” Gösterilemez
Beyindeki “parça bozukluklarına” bağlı olarak davranış bozuklukları oluşabilir, ancak davranış bozukluklarının büyük bir kısmı beyinde gösterilebilir patolojilerin sonucunda oluşmazlar. Örneğin kokain bağımlısı olan bir birey, doğuştan bir “parça bozukluğu” ile doğmaz. Birey kendi iradesi ve motivasyonu ile tercihi doğrultusunda bu maddeyi bedene maruz bırakarak “davranışa bağlı bir patofizyolojik süreci” başlatır. Davranış kontrol edildiğinde ise patolojik süreç ortadan kalkar.

Davranış Bozuklukları Neden Hastalıklardan Farklıdır?
Davranış bozukluğu bireyin tercihine tabi durumların bireyin hayatında sorunlara yol açtığı durumlar için tarif edilir. Bu tarif çağdan çağa, zamandan zamana değişecektir, çünkü insan davranışı tarih boyunca sürekli değişmiştir ve değişmeye devam etmektedir. Örneğin bundan 20 yıl önce “internet bağımlılığı” diye bir sorun yokken, şu anda böyle bir durum sorun olarak ortaya çıkabilir ve psikiyatri hekimi bu sorunla karşı karşıya kalabilir. Bu bir hastalık değildir, davranış problemidir ve davranış değişikliğine birey ikna edilerek tedavi edilebilir. Bireyin davranış değişikliğine ikna edilmesi işlemine “psikoterapi” denir. Psikoterapi bir “ikna” işlemidir. Hiçbir ikna işlemi bir hastalığı tıbbi anlamda tedavi edemez, ancak bireyin davranışını değiştirmesi için ikna ederek sorunun çözümüne yardım edebilir. Günümüzde psikiyatri dışındaki hekimlerin ve toplumun en fazla kafasını karıştıran durumlar “davranış bozukluklarıdır”.

Neden Psikiyatrideki Teşhis ve Yaklaşımların Anlaşılması Zordur?
Davranış bozuklukları, Amerikan Psikiyatri Birliği’nin kullandığı akıl sağlığı ve hastalıkları teşhiş kılavuzu olan DSM kitapçığında psikiyatrik hastalıklarla birlikte gruplanır ve hepsine birden “bozukluk” denir. Örneğin bu sistemde kullanılan multiaksiyel yaklaşımda teşhis kısmına gerçek bir hastalık olan “Şizofreni” ile örneğin, “kumar oynama bozukluğu” ya da “hiperseksüel bozukluk” yan yana yazılır. Bu çok kafa karıştıran bir durumdur çünkü bunlardan birisi “tıbbi anlamda hastalık” diğerleri ise “davranış bozukluğu” dur. Bunu bu şekilde gören hekimler dahi bazen psikiyatrik teşhişlerin “bilimselliği” konusunda şüpheye düşerler. Buradaki problem, psikiyatrinin yaklaşımlarının bilimsel olup olmadığı değil, teşhis sistemlerinin nasıl kullanıldığı ve bunu uygulayan hekimlerin psikiyatrik yaklaşımıdır. Psikiyatrinin bilimsel yaklaşımı tüm diğer tıp branşları kadar bilimsel metotları kullanır. Kullandığı metotlar, hastalık ve davranış bozukluğu olarak tarif ettiği durumların belirtilerini semptomatolojik olarak gruplar ve etyoloji arar. Sorun şudur ki, psikiyatrik hastalık ve davranış bozuklukları çok komplekstir, ve belirtilerden nedene gitmek akla hayale sığmayacak kadar çok bilgi birikimi gerektirmektedir ve bu sebeple psikiyatrik sorunların etyolojisini tespit edilmesi süreci diğer tüm tıp branşlarına göre geri kalmıştır bunun da nedeni bellidir. Bir şizofreni hastalığının etyolojisi için gerekli bilgi ve araştırma yükü örneğin dört odacıklı basit bir pompadan ibaret olan kalbin hastalıkları için gerekli bilgi ve araştırma yükünün binlerce katı olarak tahmin edilebilir.

DSM Kitapçığındaki Sıralamalardan Doğan Kargaşa
DSM kitapçığında sağlıksız ve etyolojiden bağımsız listeleme, diğer deyişle, davranış bozuklukları ile psikiyatrik hastalıkların birarada gruplanması psikiyatriyi derinlemesine anlamayan ya da psikiyatrinin varlığından rahatsız olan kesimlerce psikiyatrinin aleyhinde kullanılmış, toplumdaki geçerliliğinin azaltılması için bazı çevrelerce mesleğin saygınlığını zedelemek amacıyla kullanılmış ve halen kullanılmaktadır. Psikiyatrik yaklaşımları doğru anlamayan kişiler şu tip soruyu sorabilir. Daha önce hastalık olan bir durum şimdi nasıl DSM’den çıkarıldı? Daha önce hastalık olan durum şimdi değil midir? DSM kılavuzuna neden sürekli yeni hastalıklar ekleniyor? Bu soruların yanıtları, DSM kılavuzuna eklenip çıkarılan durumların büyük bir kısmı “davranış” kategorisinde incelenmesi gereken durumlardır ve hastalık değildir. Şizofreni ve bipolar hastalık örneğin, beyindeki parça bozukluğundan kaynaklandığından emin olduğumuz, genetik kökenli beyinde gösterilebilir patolojilerin olduğu hastalıklardır ve her zaman öyle kalacaklardır. Ancak örneğin, alkol bağımlılığı alkol olan bir yerde olacak, alkol olmayan bir yerde olmayacaktır. Alkole maruz kalmamış bir toplumda alkol bağımlılığı bir sorun olarak karşımıza çıkamaz, genetik yatkınlıktan bahsedilse dahi. Davranış sorunları çağdan çağa, toplumdan topluma değişiklik gösterir ve soruna yol açtığı anda tarif ve teşhis edilir, o durumda tedavi edilmesi gerekir. Davranış problemleri, psikiyatrik tıbbi hastalıklardan çok farklıdır, sınırsız bir çeşitliliğe sahiptir ve sürekli değişir. Psikiyatrinin tüm diğer branşlardan farkı budur, çünkü insan bedeninde beyinden başka hiçbir organın “davranışından” söz edilemez. Psikiyatri tüm diğer tıp branşlarının sahip olduğu “hastalık” kategorisine sahiptir, ve dahası sayıları sınırsız olabilecek “davranış” kategorisine de sahiptir. Hekimlerin büyük kısmı dahi bazen psikiyatriyi diğer branşlardan ayıran bu temel farkı anlamayabilirler çünkü psikiyatri dışındaki hiçbir branşın hastalık kategorisi dışında bir “davranış” kategorisi yoktur.

Psikiyatrik perspektifler nelerdir?
Psikiyatri insan akıl sağlığına 4 şekilde yaklaşır :
1-Hastalıklar (Disease) — (Person HAS / Beyindeki Bozuk Parça)
2-Davranışlar (Behavior) – (Person DOES / Kişinin Yaptıkları)
3-Karakteristikler (Dimensions) – (Person IS / Kişinin doğuştan sahip olduğu normal özellikler)
4-Yaşananlar (Life Story) – (Person ENCOUNTERS / Kişinin yaşamı boyunca karşılaştıkları)

Bu basit yaklaşımı bir analoji ile daha anlaşılabilir hale getirmek gerekir.
Bir insanı, bir arabaya benzeterek kuracağımız benzetmede şu durum ortaya çıkacaktır. Arabanın markası (karakteristikler), arabanın üretim hatası (disease), arabanın sürücüsü (davranış), arabanın sürüldüğü yollar (hayat hikayesi)

 

“Psikiyatride Bozuk Parçalara İlaçla Müdahale Edilir”
4 perspektiften yola çıkarak bir tıp branşı olarak psikiyatrinin hastaya nasıl yaklaştığı konusunda ve sorunlara nasıl çözüm bulabileceği konusunda bazı fikirler öne sürülebilir. Hastalıklar, diğer deyişle, “bozuk parçalar” , tıpta ya değiştirilir, değiştirilemiyorsa ıslah edilmeye çalışılır. Biri cerrahi biri tıbbi iki tip yaklaşım vardır. Psikiyatrik sorunlarda “parça” değişikliği yapmak günümüz tıbbi olanakları ile mümkün değildir. O nedenle psikiyatride bozuk parçalara ilaçla müdahale edilir. Çok nadiren (derin beyin stimulasyonu) beyindeki bazı parça bozukluklarına pil takma girişimleri gibi müdaheleler son yıllarda gündeme gelmiştir.

“Davranış Problemleri Kişiyi İkna Ederek Değiştirilir”
Psikiyatrideki “davranış problemleri” yani “psikoterapi” bireyle konuşarak onun davranışını istenilen şekilde değiştirmeye yönelik pasif bir girişimdir. Kognitif Davranışsal Tedavi (Cognitive Behavioral Therapy) gibi yerleşmiş bazı teknikler kişilerin davranışlarında ciddi değişiklere yol açabilerek oldukça etkili olabilirler. Psikanaliz, psikodinamik terapi gibi eski usül yöntemlerin (koltuğa uzanan hasta, onu dinleyen psikiyatrist modeli) bilimsel geçerliliği yoktur, Freud doktrinlerine dayalı, dogmatik, ve bilimsel olarak doğrulanamayan bir teorik alt yapıya sahiptirler, buna rağmen kişinin “ikna” edilmesi sürecinde etkili olabilecekleri için halen nadiren de olsa kullanılmaktadır.

“Hayat Hikayesinden Yeniden İşlenmeli”
Psikiyatrideki “hayat hikayesi” sorunları, yaşanmış travmatik olaylar, kişilerin bu olayları nasıl hatırladıklarına ve bunlara ne anlam yüklediklerine göre etkili olduğu için yine kişiyi bu konuların anlamlarını “yeniden işlemeleri” konusunda “ikna” edilerek tedavi edilebilir. Travmaya bağlı olan vejetatif ve fizyolojik sorunlara da ilaçla da müdahele edilebilir.

“Kalbin Herkeste Farklı Olan Hacmi gibi Her Bireyin Karakteri Farklıdır”
Kişinin karakter yapısı ile ilgili olan boyutsal perspektif (arabanın markası analojisi) kişinin doğuştan sahip olduğu karakterlerdir. Aynı bir kalbin herkeste farklı olan hacmi gibi, bir böbrekteki kişiden kişiye değişen nefron sayısı gibi, normal kabul edilen sınırlarda her bireyin karakteristik beyin özellikleri ve davranış yatkınlıkları vardır. Bunlara kısaca “huy” ya da “mizaç” denir. Bu özellikler kişinin hayatında sorunlar yaratıyorsa, psikiyatri hekimi hastaya bu sorunlara yönelik bir “kılavuzluk” yapabilir. Analojimize dönersek, arazi özellikleri olmayan bir arabayı, arazide kullanmaya çalışan ve sorunlarla karşılaşan bir sürücüye arabanın özelliklerinin bu duruma uygun olmadığı konusunda verilecek bir tavsiye psikiyatri hekiminin işidir.” 

Dr.Ulaş Mehmet Çamsarı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun olmuş, Amerika Birleşik Devletleri’nde Cleveland Clinic ve Johns Hopkins Hastanelerinde genel psikiyatri ihtisası yapmıştır. Halen Maryland Üniversitesi Hastanesinde Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi alanında yandal uzmanlığı yapmaktadır. Dr. Çamsarı, psikiyatr, klasik piyanist ve bestecidir.