Psikiyatride geri dönemeyecek kadar açıldığın an, diplomanı kaybettiÄŸin andır…

Hocaların hocası Psikiyatrist ve Nörolog Prof. Elhotep üniversitedeki odasına doÄŸru ilerliyordu. Kapısının hemen önünde yere çömelmiÅŸ uzun boylu mavi gözlü genci gördü. Öğrencilerden biri mi acaba diye düşündü. Yanına doÄŸru yaklaşırken genç ayağı kalktı. Elinde bir sürü kitap vardı, ayaÄŸa kalkarken bir tanesi yere düştü. Elhotep ondan önce eÄŸilerek üzerinde “Psikiyatrinin Temelleri” adlı kitaba uzandı ve gence uzattı :

-Yeni mi başladın okumaya?

-Evet hocam, staja yeni başladık, geçen hafta.

-Ne güzel ne güzel. Buyur içeri geç delikanlı.

-Peki hocam, biraz vaktiniz var mı diye soracaktım.

-Tabii, tabii buyur geç bakalım. Bir şey içer misin?

-Yok hocam sağ olun, ben hemen sorularıma geçeyim.

-Geç bakalım.

-Hocam, psikiyatri ile yeni tanışıyorum. Çok heyecanlıyım.  Bir haftadır bize verilen bu kitap elimden düşmedi. Dün gece sabaha kadar okudum ve bitirdim. Roman gibi yani…

-Ne kadar güzel. Bu heyecan çok güzel bir işaret.

-Hocam psikiyatri ile nörolojinin farkını tartıştık geçen gün öğrenci arkadaşlarla, bir asistan ağabeyimiz de geldi, sağ olsun bize yönlendirdi ancak kendisi kafamızı daha da karıştırdı. Hem psikiyatrist hem de nörolog olduğunuzu bildiğimden ben de size danışmak için geldim.  Bana psikiyatri ve nörolojinin farkını anlatabilir misiniz?

-Çok önemli bir konuyu tartışmışsınız evladım, sizi tebrik ederim. Yalnız bu sorunun cevabı kısa değil, vaktin var mı?

-Tabii hocam, buyrun lütfen.

-Evlat, temelden başlayalım. Anlamadığın yerde durdur beni. Psikiyatrinin tıbbın diğer dallarından bazı farkları vardır ve bu farkları ne kadar erken idrak edersen üzerine çıkacağın bina da o kadar sağlam olur. Psikiyatri beyin ile uğraşır. Psikiyatristler beyin doktorlarıdır. Nörologlar da beyin doktorlarıdır. Her iki branş da beynin işlevlerini çözmeye gayret eder. Aradaki fark beynin işlevlerini anlamaya çalışırken bulgu ve belirtiden organa giderken farklı yolculuklar yapmalarıdır.

-Hocam, peki beyin için neden iki ayrı yolculuk yapılması gerekiyor? Aynı farklı yolculuklar kalp için, böbrek için neden yapılmıyor? Kalbin bir tek doktoru varken, neden beynin iki doktoru var?

-Çok güzel. Şimdi devam edelim senin bıraktığın yerden. Dediğin gibi kalbin, böbreğin, akciğerin, karaciğerin ve insan bedenindeki tüm temel organların bir tek dahiliyecisi, ve tek bir cerrahı vardır. Buna tek istisna beyindir. Bunun sebebi de beyin diye adlandırdığımız organın işlevlerinin dokudaki patolojilerden yola çıkarak kesintisiz bir şekilde incelememizin mümkün olmayışıdır.

-Neden?

-Sorunların tespiti için gerekli yolculuk çok uzun bir yolculuktur da ondan. Beyin dokusundan başlayarak, beynin ürettiği işlev çıktıları kesintisiz bir şekilde açıklanamıyor. Örneğin kalp bir pompadır, kalp dokusundan, kalbin son çıktısı olan kan pompalama fenomenine kadar aradaki tüm neden-sonuç bağlantıları kurulmuştur. Arada eksikler ve pürüzler olmuş olsa da zaman içinde, bir pompa ile uğraştığımızı ve pompanın anatomisi ve dokusundan pompa işlevini gördüğü ana dek nedensellik zinciri kırılmaz ve kopmaz, süreklidir.

-Peki ya beyin? Sadece nöroloji neden yetmiyor?

-Beyinde organda yapılan gözlemler, dokuda yapılan incelemeler, mikro ve makro anatomik organizasyon, belli bir aÅŸamadan sonra olup bitenleri açıklayamamaktadır. ÖrneÄŸin, insan davranışları beyin denen organın iÅŸlev çıktılarıdır, aynı böbreÄŸin idrar üretmesi gibi, karaciÄŸerin safra üretmesi gibi, ancak bu davranış çıktılarına beyin dokusundan yola çıkarak bir açıklama getiremiyoruz. Nöroloji hücreden baÅŸlıyor ve bir yere kadar getiriyor, ama arada bir uçurum var. “Akıl” ya da “Bilinç” diye kavramlaÅŸtırdığımız iÅŸlev çıktısı ve “ürün” nasıl oluÅŸuyor hipotezlerimiz olsa da direk nedensellik baÄŸlarını kurmamız henüz mümkün deÄŸil evladım. Ä°ÅŸte bu kavrama akıl-beyin süreksizliÄŸi deniyor.

-Peki hocam, o halde psikiyatri bu tarifin neresinde duruyor?

-Evlat, psikiyatrin nörolojinin kıyısında durduğu uçurumun diğer tarafında duruyor. Aralarında kocaman bir nedensellik uçurumu var. A durumu nedeniyle, olan B durumu C durumuna yol açıyor diyen nöroloji, örneğin C durumun nasıl D durumuna yol açtığını açıklayamadığında psikiyatriye soruyor. Psikiyatri de uçurumun diğer yanında çalışmalarına devam ediyor.

-Hocam o halde, psikiyatri olmasa olmaz mıydı? Nöroloji nasıl olsa bir gün uçurumun diğer yanına geçip her şeyi bağlamayacak mıdır?

-Çok güzel. Evet haklısın nöroloji bir gün aynı nefroloji ve kardiyoloji gibi ağır ağır uçurumu daraltacak ve baştan sonra her şeyi bağlayacaktır. Ona şüphemiz yok. Ancak bu süre içinde beyin denen organın diğer işlev çıktılarını diğer uçtan da anlamaya çalışmamızın ne sakıncası var sence?

-Psikiyatri geçici bir branş diyorsunuz o halde?

-Bir organın işlevlerinin anlaşılmasında girilen çıkmazın kaçınılmaz olarak doğurduğu bir branş dersek daha doğru olur.

-Anlıyorum. Peki psikiyatri beyinden başlanan yolculukta karşılaşılan uçurumun yarattığı bir branş ise o halde diğer uçta yapılan çalışmaların beyinden çok çok uzaklarda olması gerekmez mi? Organdan bu kadar uzakta organı anlamaya çalışıyor isek, organla nasıl bir bağımız var psikiyatride?

-Evlat, uğraştığı organdan uzakta olan bir tıp branşı olamaz, psikiyatri de organdan uzakta değildir. Ancak, organın işlevlerini açıklamaya çalışırken, işlevlerin organdaki kökenlerini bulmak konusunda alacağı yol uzundur ve çoğu zaman nedensellik kurmakta zorlanır.

-Psikiyatrinin de organda tarif ettiği problemler var o zaman, nörolojiden uzak olsa bile?

-Elbette. Nörolojinin çalışma sahası üst işlevleri açıklama amacından çok alt işlevleri açıklamaktır. Nörolojide hastalıkların bulgu ve belirtilerinin organa bağlanması sırasında alınacak yol psikiyatriye oranla çok kısadır.

-Hocam, beyin hastalığı nedir o halde?

-Önce hastalık nedir, ordan başlayalım istersen. Hastalık insanların tarif ettiği tanımladığı birşeydir.

-Yani doğada hastalık yok mu?

-Biz tarif ettiğimiz için doğada hastalık var.

-Biz nasıl tarif ediyoruz?

-Herhangi bir organın herhangi bir işlev çıktısından memnun değilsek sebebini arar bulur ve tedavi ederiz. Tedavi ettiğimize de hastalık deriz.

-Hmm. O halde Diyabeti biz mi tarif ettik?

-Elbette. Sorunlar yaÅŸayan hastalardan yola çıktık, sorunların organdaki kökenlerini aradık, bu yolculuÄŸu tamamladık ve adını “ÅŸeker hastalığı” diye koyarak tedavi etmeye baÅŸladık. Tedaviye hangi aÅŸamada baÅŸlayacağımızı da zaman zaman deÄŸiÅŸtiriyoruz bildiÄŸin gibi. Eskiden kan ÅŸekeri 140 iken “hasta” diyor ve tedavi ediyorduk, sonraları bu 126 seviyesine indirildi.

-O zaman artık 130 olanlar hasta oluyor, eskiden değildi?

-Bizim yaptığımız tarife göre deÄŸildi, ancak kurduÄŸumuz etyoloji-etyopatoloji-patofizyoloji-bulgular/belirtiler –sendrom/hastalık zinciri kurulmuÅŸtur. Bu zincirin ne noktasını hangi koÅŸullarda “tanı” kriteri olarak kabul edeceÄŸimizi tartışırız. Biz adını koysak da koymasak da bu zincirin kurulmuÅŸ olması önemlidir.

-Zincirin kurulması ile tam olarak neden bahsettiğinizi anlamadım.

-Hastalık kavramının oluşması için nasıl bir yol izlenmelidir onu açıklayalım. Basit bir yol izleyelim. Hastalık kavramının oluşması için birisi doktora bir sorun ile gelir. Bu sorun özneldir. Bazen de doktor bir sorun tespit eder, o da nesneldir. Biz sorun bildiren kişiye ya da sorun tespit ettiğimiz kişiye hasta deriz.  Bu sorunların nedenlerini açıklamaya çalışırken bir yolculuk yaparız. Bu yolculuk hastanın şikayetlerinin ve bulgularının insan bedenindeki nedenlerini anlamaya yönelik bir yolculuktur. Bulgu ve belirtilerden, patolojik mekanizmayı anlamaya çalışırız, bu mekanizmadan yola çıkarak organdaki ya da dokudaki hangi bozukluğun istenmeyen mekanizmaya yol açtığını tespit ederiz. Ve sonunda bunun adını koyarız.

-Anlıyorum. Peki o halde şimdi psikiyatrik ve nörolojik hastalık farkına geri dönebilir miyiz?

-Evet şimdi gelelim psikiyatri ve nörolojiye. Psikiyatri de aynen tüm diğer tıp branşları gibi hastalık tarifini uğraştığı organ olan beyinde yapabilir.

-Örnek verebilir misiniz?

-Hastanın şikayeti örneğin duysal hallusinasyonlar olsun. Biz bu bulgunun kökenini organda ararken şizofreniyi tarif ettik. Beyinde doğuştan itibaren anatomik anormallikler olduğunu, gelişimsel olarak nöronların birbiriyle normal bağlar oluşturmadığını tespit ettik, ve hastanın şikayetlerinin bu anormalliklere bağlı olduğu konusunda kesin bağlantıları  bulmuş olmasak da şikayetlerin beyindeki doku probleminden kaynaklandığı konusunda ciddi açıklamalar getirebiliyoruz.

-Şizofreni bir hastalık mıdır o halde?

-Hastalık demek doğru olmaz, çünkü şizofreni birden bulgu ve belirtinin ortak adıdır. Sendrom tarifine daha çok uyar.

-O zaman psikiyatrik hastalık tarifine uymayacaktır.

-Adının hastalık olması ya da olmaması önemli değildir, önemli olan semptomdan organa giden yolculukta yol alınmış olmasıdır. Tıptaki geleneksel hastalık yolculuğu budur.

-Peki ya bu yolculukta yol alınamamışsa?

-Ne gibi?

-Mesela kumar bağımlılığı gibi?

-Güzel. Vurgulamaya çalıştığın gibi kumar bağımlılığında örneğin, kişinin şikayetleri, diğer deyişle beyin işlev çıktıları, organdan yola çıkılarak henüz açıklanamaz.

-Peki o zaman ne yapacağız?

-Mantıklı ve rasyonel bakarsak fazla varsaymadan olup biteni incelemek gerekir.

-Olup biten nedir, kumar bağımlılığında?

-Olup biten bireyin eylemlerinin bu soruna yol açtığıdır. Sorunun kaynağını ararken kişinin eylemlerinin belirlenmesi ile bir nedensellik zinciri kurulabilir. Bu zincir kurulduktan sonra bu eylemlerin durdurulması gerekir.

-Peki ya eylemler de beyindeki patolojiden kaynaklanıyorsa?

-Olabilir ama bu bağlantıyı henüz direk kurmak mümkün değildir. Henüz hastalık zincirinin oluşması için yeterli veri yoktur. Bu demek değildir ki bir gün bu zincir kurulmayacak. Kurulabilir elbette ama şu noktada o uçtan yaklaşmakta ısrar etmek, psikiyatrik bir probleme, nörolojik uçtan yaklaşmakta ısrar etmekle eşdeğerdir. Veriler en kolay nasıl toplanabiliyorsa ve işlenebiliyorsa hekim onu yapmalıdır. Bireyin eylemlerinin yarattığı sorunlarda eylemler durdurulmalı, ve bunlara davranış sorunları denmeli, bireyin beynindeki bir patolojiden kaynaklandığından emin olduğumuz durumlarda beyne müdahele konusunda yol almalı ve bunlara hastalık demeliyiz.

-Şimdi anlıyorum hocam. O halde, bağımlılık sorunlarına hastalık dememiz yanlış olur.

-Evet, çok yanlış olur. Bu problemler mevcut bilgilerimizle bireylerinin eylemlerinin yol açtığı sorunlardır ve beyin hastalığı kavramına oturtmak şu noktada mümkün değildir.

-Åžimdi ÅŸizofreni ile kumar oynama bozukluÄŸu farkını anladım hocam. Demek ki, psikiyatrik hastalık, nörolojik hastalık ve davranış bozukluÄŸu hepsi ayrı bakış açıları. Psikiyatrinin bu anlamda tıbbi olarak nörolojiden bir eksiÄŸi olmuyor.  Dünkü psikiyatri asistanı aÄŸabeyimiz “beynin hastalıklarıyla uÄŸraşıyorsan bu seni nörolog yapar” dediÄŸini hatırlıyorum. Sanırım kendisi bu noktada kafamızı çok karıştırdı.

-Asistan ağabeyiniz doğru söylememiş. Psikiyatriye yeni başlayanlarda çok sık karıştırılan kavramlardır bunlar.  Maalesef, psikiyatriye tıptan bağını koparmak için gelen ve bilmeyeni varsayma alışkanlığı ile kolaya kaçan arkadaşlar bazen merak sarabiliyorlar. Evlat, psikiyatrinin tıbbın neresinde durduğu konusunda hiç unutmaman gereken şudur. Psikiyatrik hastalık kavramının ilkelerini tıbbın tüm diğer branşları gibi, doğru kavrayabilmen ve bunu psikiyatrinin uğraştığı diğer problemlerden ayırabilmendir. Psikiyatri, uğraştığı problemleri uğraştığı organa bağlayabilmenin en zor olduğu branştır ama bu zorluk, tıbbın genel ilkelerini değiştirmez. Psikiyatride hastalık kavramının senin yaptığın gibi çok erkenden kavranması gerekir, sonradan bu kavramı oturtmak çok zordur.

-Hocam, çok iyi anladım ama kafam karışırsa bunları nasıl hatırlayacağımı bilmiyorum.

-Psikiyatride ne zaman yolunu şaşırırsan, insan bedeninde bir organla uğraştığını hatırlamalısın. Beynin böbrekten, kalpten, ciğerlerden tek farkının işlevleri konusundaki bilgimizin sınırlı olması olduğunu unutmamalısın. Beyin konusunda sana öğretilen ve anlatılan her şeyin diğer organlar için yapılmaya çalışılan açıklamalar için kullanılan yaklaşımlardan muaf olamayacağını unutmamalısın.  Bilinmeyenler içinde doğru karar vermek zor iştir, buna tolerans göstermelisin. Ancak bilinmeyenlerden faydalanarak varsaymayı alışkanlık haline getirmemelisin. Bildiğin hakkında bildiklerini, bilmediğin hakkında bilmediklerini koşullar ne olursa olsun hastalarla ve meslektaşlarınla paylaşmalısın. Her fikre saygı göstermeli ve dinlemelisin ama asla bilinmeyenlerden istifade ederek seni hayal dünyasına sürükleyen kuram yaratıcılarının peşine takılmamalısın.

Evlat unutma, tıbbın her karanlık deliğinde, ayaklarını yerde tutacak ve sana doğru yolu gösterecek alacağın tıp fakültesi diplomasıdır. Bir gün psikiyatri yolculuğuna çıkarsan, tıp diplomandan fazla uzaklaşmamaya dikkat et. Psikiyatride geri dönemeyecek kadar açıldığın an diplomanı kaybettiğin andır.

Dr.Ulaş Mehmet Çamsarı
27 Haziran 2012 – North Bethesda, Maryland, US