ABD’de Sağlık Sistemi : Veriler & Yorumlar

Hekim Hareketi Derneği temsilcileri’nden Sayın Dr Abdullah Cerit‘e 25 Şubat 2016 tarihinde hekim hareketi internet sitesinde yayınlanan şahsımla yaptığı bu röportaj için çok teşekkür ederim. Röportajın orjinal adresine buradan ulaşabilirsiniz – UMÇ, 16 Mart 2016

Orjinal Adres : http://www.hekimhareketi.org.tr/2016/02/25/saglikta-turkiye-ve-abd-arasindaki-farklar-neler/

Hekim Hareketi Derneği Tıp Öğrencileri Çalışma Grubu Başkanı Uzm. Dr. Abdullah Cerit, Türkiye ile Amerika Birleşik Devletleri’ndeki tıp ve sağlık sistemi arasındaki farkları ortaya koyan bir çalışma gerçekleştirdi.
Bu çalışma kapsamında ABD Mayo Clinic Tıp Fakültesi Psikiyatri Öğretim Üyesi Dr. Ulaş Çamsarı ile bir röportaj gerçekleştirdi. İşte o röportaj:

Abdullah Cerit :  Merhaba Ulaş Bey. Öncelikle yoğun proğramınıza rağmen bize zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Bizi özgeçmişiniz hakkında kısaca bilgilendirebilir misiniz ve ABD’de hekimlik mesleğini icra etmedeki sürecin nasıl başladığından kısaca bahseder misiniz?

Ulaş Çamsarı :  ABD’ye geliş öyküm şöyle. 1996 yılında Trakya Üniversitesi’nde tıp eğitimime başladım, 3. sınıfta Ege Üniversitesi’ne geçiş yaparak 2002 yılında Ege Üniversitesi Tıp fakültesi’nden mezun oldum. Daha sonra Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesinde Fizyoloji Bölümü’de havvan ve sinir bilim araştırmalarında çalıştım. Amacım ABD’ de psikiyatri uzmanlık eğitimi almaktı o zamanlar. Malum USMLE sınav süreçleri uzun sürmekte. Bu nedenle sınav süreçlerinin bir kısmını Türkiye’ de bir kısmını ABD’de tamamladım ve bu süreçte ABD’de Harvard sisteminde bazı rotasyonlar yaptım. İhtisas başvurularımı yolladığım 2006 yılında Cleveland Clinic Hastanesi’nde Genel Erişkin Psikiyatrisi ihtisasınına kabul edildim ve ABD’ye yerleştim. Sonra asistanlığımın yaklaşık bir yılını da Baltimore Johns Hopkins Hastanesi’nde Çocuk psikiyatrisinde tamamlayarak , 2011 yılında Genel Psikiyatri uzmanı olarak Cleveland Clinic’den mezun oldum. Genel psikiyatri eğitiminin üzerine, 1 yıl Baltimore Maryland Üniversitesi Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi (Psikosomatik Tıp) yandalını , 1 yıl da Rochester Mayo Clinic’ de Bağımlılık Psikiyatrisi üzerine tamamladım. Toplam 7 yıl süren uzmanlık eğitim hayatımı tamamlandıktan sonra Mayo Clinic Sağlık Sistemine ait Waycross Yerleşkesi’nde uzman psikiyatrist olarak çalışmaya başladım. Burada geçirdiğim 3 yıl içinde, bu hastanenin Psikiyatri Bölümü öğretim üyeliği görevine atandım ve Mayo Clinic Tıp Fakültesi’nde “Assistant Professor” olarak öğretim üyesi kadrosuna geçtim. Halen bu hastanede görevimi sürdürmekteyim, aktif olarak araştırma ve eğitim gibi akademik faaliyetlerime devam etmekteyim (1)

Abdullah Cerit : İlk sorumuza geçelim: Şu an ABD’ de kaç uzman ve pratisyen hekim var? Hasta başına düşen hekim sayısı nedir? ABD’de hekimlik yapan yabancı hekimlerin toplam içindeki yüzde payları nedir?

Ulaş Çamsarı : Öncelikle ABD’de pratisyen hekim diye bir kavram yoktur, tıp fakültesi bitiren tüm hekimler bir uzmanlık eğitimi almak durumundadır, ve uzmanlık eğitimi almadan tıp pratiği yapmak mümkün değildir. Türkiye’ deki pratisyen hekimlerin klinik pratiğine ABD’de denk gelen branş “Aile Hekimliği” branşıdır ve onun da uzmanlık eğitimi tıp fakültesi mezuniyeti üzerine 3 yıldır.
ABD’de yaklaşık 1 milyon hekim vardır, bu sayının yaklaşık %85’i aktif çalışan hekimlerden oluşmaktadır. ABD’de en fazla hekim New York Eyaleti’ nde bulunmaktadır (2). Şu an ABD’ de hekimlik yapmakta olan ve tıp fakültesi eğitimini ABD dışında almış hekimlerin sayısı yaklaşık olarak 250.000 civarındadır bu da ABD’de tüm doktorların yaklaşık % 25 kadarını oluşturmaktadır (3). Bu grubun ait oldukları milletlere göre olan ortalama dağılımlarını yüzde olarak şöyle ifade edebiliriz: % 20 Hindistan, % 8 Filipinler, % 5 Meksika, % 4 Pakistan, % 5 Dominik Cumhuriyeti, % 2.5 Rusya’ dır. Geriye kalan tüm milletler yüzde 2’ nin altındadır, Türk kökenli doktorların % 0.5 ‘in da altında olduğunu söyleyebiliriz (4). ABD’ye yabancı ülkelerden ihtisas için gelen hekimlerin ağırlıkla bulunduğu ilk uzmanlık alanları Dahiliye, Anestezi ve Reanimasyon, Psikiyatri, Pediatri, Aile Hekimliği, Kadın Doğum, Radyoloji ve Genel Cerrahidir. ABD’de toplam dahiliye uzmanlarının yaklaşık % 40, Anestezi Uzmanlarının yaklaşık % 30 kadarını yabancı ülkelerden gelen doktorlar oluşturmaktadır (5). Burada altını çizmemiz gereken bir diğer nokta ise, bahsedilen uzmanların yabancı ülkelerde tıp okumuş olsalar bile ABD’deki kurumlardan uzmanlıklarını almış olduklarıdır.

Abdullah Cerit : ABD’de çalışan Türk hekimlerin sayısının görece düşük olmasının sebepleri nelerdir? Sizce bu yüzde artmalı mı? Bu konudaki görüş ve önerilerinizi öğrenebilir miyiz?

Ulaş Çamsarı : ABD’de çalışmayı tercih eden yabancı hekimlerin ulusal kökenlerine baktığınız zaman, ülkelerinde iyi koşullar sağlanamayan hekimlerin oranının daha yüksek olduğunu söyleyebiliriz. O nedenle ABD’de Türk hekimlerin azlığı Türkiye’de halen doktorların kabul edilebilir koşullarda olduğunun göstergesi olabilir.. Diğer yandan kişisel tecrübelerime dayanarak söyleyebilirim ki (birazdan değineceğimiz USMER projesi sayesinde) Türkiye’den ABD’ye ihtisas için gelmek isteyen hekimlerin ve tıp öğrencilerinin ABD’ye ilgisi son 10 yılda giderek artmıştır, bu ülkemizdeki hekimlerin çalışma koşullarının iyiye gitmediğinin bir göstergesi olabilir diye düşünmekteyim.

Abdullah Cerit :  Bize kısaca USMER projesinden bahseder misiniz? Bu konuda bir girişim yapmak için sizi motive eden ne oldu?

Ulaş Çamsarı : Ben ABD’de uzmanlığı kafaya koyduğumda, 2000’li yılların başlarında bu konuda bizleri yönlendirecek ne ABD kökenli ne de Türkiye kökenli hiçbir kaynaktan bahsetmek mümkün değildi. İnternetin de ülkemizde ivme kazandığı ilk yıllardı ve ABD’de uzmanlık motivasyonu ile ortaya çıkan ilk internet platformu Usmleturk sitesi ve onun devamında benim kurduğum Usmer (USMLE Strateji Merkezi) sitesi oldu. Bu siteyi eşim Dr.Gamze Balcı Çamsarı birlikte ben kurdum, halen de alanındaki tek Türkçe kaynaktır(6,7).
O dönemde Türkiye’deki tıp topluluğunda son derece yanlış bilgilerin kulaktan kulağa dolaştığını gördüm. Öyle ki, Türkiye’den ABD’ye 1 aylığına gelen bir öğretim üyesi yüzlerce öğrenciyi etkileyebiliyordu ve son derece eksik ve kulaktan dolma bilgilerle süreci hiç anlamadan idrak etmeden bunu yapıyordu. Bu gibi örnekleri halen görüyorum ve hayret ediyorum(8). 7 yıl 4 eyalette ihtisas yaptım, çok defa başvuru sürecinden geçtim, mesela, hayatımda duymadığım şeyleri bir ay falanca hastanede gözlemci olarak vakit geçiren bir arkadaştan duyabiliyorum bazen. Her görüşe saygım var elbet, ama bazen öyle bir şey söylenebiliyor ve o kadar kesin ifadeler kullanılıyor ki, bilginin kaynağını sorduğumda , bana da falanca söyledi denebiliyor. Bu gibi şeyler. Benim bu konudaki kanaatim şöyle. ABD’deki sistem kendince detayları olan bir sistemdir ki, bu konuda 1 ay ABD’de gözlemci olarak kalan bir kişinin hiçbir yorum yapmaması gerekir. Bu konuda ilk girişimleri artık yaşamını sürdürmeyen UsmleTurk forum platformunda verdikten sonra işi biraz daha profesyonelce ele alan USMER platformunu kurduk. Halen forum, blog sitesi, youtube kanalı gibi olanakları ile kişisel maddi desteğimle ve yardımsever arkadaşların ufak bağış destekleriyle bu platformu ayakta tutuyoruz. Ayrıca Türkiye’deki tüm tıp fakültelerine ücretsiz olarak uzaktan internet bağlantısı ile ya da kişisel olarak giderek, ABD’de uzmanlık sürecini anlatan 3-4 saatlik konferanslar veriyorum, burada amacım bu seçeneğin Türkiye’deki tüm tıp fakültelerinde bilinmesi ve doğru anlaşılmasıdır. Bugüne kadar 12 tıp fakültesinde bunu gerçekleştirdik, diğerleri de yoğun bir şekilde sıraya girmeye devam ediyor. Ömrüm yeterse bu konferansı Türkiye’deki tüm tıp fakültelerine sunacağım.

Abdullah Cerit : ABD’ deki uzmanlık eğitim sisteminden kısaca bahseder misiniz?

Ulaş Çamsarı : Bu konuda yorum yapabilmek için hep beraber ECFMG and NRMP resmi verilerini inceleyelim(9,10). ABD’de tıp fakültesi’nin hemen ardından girilebilecek (PGY-1) uzmanlık eğitim programlarının ilan edilen kadro sayısı NRMP resmi kaynaklarına göre 2015 yılı için 30212 olmuştur. Bu kadroya başvuran 41364 kayıtlı aday yaklaşık 26000 pozisyonu doldurmuş, bunların yaklaşık 16932’si tıp fakültesini ABD’de MD derecesi ile bitiren (allopatik) adaylar, yaklaşık 2949’u tıp fakültesini ABD’de DO derecesi ile bitiren (osteopatik) adaylardır. Geriye kalan 6302’si uluslararası mezunlardır ki bunlara kısaca IMG (international medical graduate) denir. O halde hesap edersek, ilan edilen ve tamamı dolmayan yaklaşık 30 bin kadronun ABD’deki tıp fakültesi mezunlarınca 2015 yılı için doldurulabilen kısmı yaklaşık % 65’dir. %25 ‘lik bir kısım da ABD’de dışında bulunan bir tıp fakültesi bitiren hekimler (IMG) tarafından doldurulmuştur. Rakamlara bakılırsa yaklaşık yüzde 10’luk bir dilim de boş kalmıştır.

Türkiye ‘ deki sistemde bildiğiniz üzere mezun edilen hekimlerin çok az bir kısmının uzmanlık eğitimi alabilmesine olanak sağlayacak kadro vardır. 10 bin kişinin üzerinde sınava giren olmakta ve mesela 2000 kişilik asistanlık kadrosu var. Bu durumda şu soruyu sormak lazım: Türkiye’deki tıp fakültesi mezunları uzmanlık yapabilmek için yeterli imkanlara sahip midir? Bunun cevabı bu açıdan bakıldığında hayır kabul edilebilir. Türkiye’de her isteyen uzman olamıyor. İsteyen istediği branşa da yerleşemiyor. Nedeni de en başta kadro ve imkan yetersizliğidir. Sonuçta Türkiye’nin yeterince uzman hekimi var mıdır? Belli ki yoktur. O halde neden başka bir ülkedeki imkan kullanılmasın diye sormak gerekiyor. ABD kendisine fazla gelen uzmanlık kadrolarını yurt dışı hekimleri ile doldurmak istiyor. Dolayısı ile bu imkanlardan herkesin yararlanma şansı var. Neden biz de yararlanmayalım, üstelik Türkiye bu imkanları veremiyorken. Artık fiziksel mekanın daha az önemli olduğu bir çağdan geçiyoruz. ‘ Beyin göçü’ tartışmalarına da biraz da bu açıdan yaklaşmak lazım. ABD’de tıpta uzmanlığı Türkiye’deki meslektaşlara ve tıp öğrencilerine anlatan USMER Projesi Misyonu’nda(11) da belirttiğimiz üzere, burada amaç ülkedeki beyinleri ülke dışına kaybetmek değildir; burada amaç dünyada tıbbın ileri düzeyde uygulandığı ve öğretildiği ABD’deki bir imkanı bizim ülkemizdeki adaylara doğru bir şekilde açmak ve bunu yurtsever bir bilinçle yapmaktır.

Abdullah Cerit : ABD’de hekimlerin hastalara ayırdığı muayene süreleri tahmini olarak ne kadardır?
Ulaş Çamsarı : Medicare kuruluşu ABD’deki faturalandırma standartlarını en ince detayına kadar belirlemiştir, ve kendisi hangi servise ne kadar para ödeyeceğine karar verir. Medicare dışındaki sigorta şirketleri ise neye ne kadar ödeme yapacağını kendileri belirleyebilirlerse de, hemen hemen tümü Medicare’in belirlediği standartlara sadık kalmaktadır. ABD’de hekimler, kendi lisansının verdiği yetkiler ve korundukları malpraktis sigortasının içeriği çerçevesinde istediği hastaya istediği süre ayırabilme özgürlüğüne sahip olsalar da, günlük fatura ettiği miktar Medicare standartlarını aşarsa bu servislerin karşılığını alamaz. Bu nedenle ekonomik ve pratik olarak Medicare standartlarının dışına çıkılamaz. O halde bu standartlara yoğunlaşalım . Yatan hasta, yatan hasta konsültasyon ve poliklinik hastası için belirlenmiş minimum ve maksimum standartlar şu şekildedir : Yeni hastaya en az 30 dk, takip vizitine en az 15 dk ayrılmak zorundadır(12). Akademik merkezlerde yeni hasta en az 60 ya da 70 dk, takip için en az 30 dk yaygındır. O halde, bir hekim bir saatte 4 taneden fazla hasta göremez. Yukarıda açıklandığı üzere hekim bu sayının üzerinde sayıda hasta görse de bunu fatura edemez, fatura edemediği hastayı kayıt altına alamayacağı için pratik olarak bundan daha fazla hasta görülmesi mümkün değildir. Bir gün içinde fatura edildiği süreden fazla hasta görüldüğü tespit edilen hekim ve çalıştığı kurum hakkında Medicare Dolandırıcılığı (Fraud) davası açılabilir(13). Daha önce Asistanhekim.org sitesi ‘nin ABD temsilcisi sıfatıyla ‘BİR HEKİM GÜNDE 200 HASTA BAKABİLİR Mİ?’ adı altında bir yazı kaleme almıştım, bu yazıda bilimsel referanslarıyla neden hastaya az vakit ayırmanın çok sakıncaları olduğunu ifade etmeye çalışmıştım(14,15)

Abdullah Cerit :.ABD’ de randevu sistemi nasıl işlemektedir? Randevusunu kaçıran bir hasta tekrar nasıl ve ne zaman randevu alabilmektedir?

Ulaş Çamsarı : ABD de randevusuz hasta bakmak acil servis dışında rutinde olan bir şey değildir. Acil durumlarda elbette hastalarımızı aralara almaya çalışırız ancak bu çok nadir rastlanan bir durumdur. Poliklinik yapan ya da muayenehanesinde hasta bakan bir hekimin güne başlamadan tüm hasta randevu saatleri bellidir. Bu randevular genellikle haftalar öncesinden yapılır. Randevu sistemleri her sağlık kuruluşunun kendi randevu sistemi ile yürütülür, ama faturalandırma standartları nedeniyle, belli bir sayının üzerinde hastayı randevu programınıza almanız mümkün değildir, standart bir yeni hasta için en az 1 saat, takip hastanesi için örneğin daha önce belirttiğim gibi en az 15 dk ayrılması gerekir.

Abdullah Cerit : ABD’ de hizmet veren sağlık kuruluşların basamaklandırılması nasıldır? Bizim gibi aile sağlığı merkezleri sonrasında devlet hastaneleri ve sonrasında eğitim araştırma ve üniversite hastanelerine uzanan bir basamak sistemi var mı?

Ulaş Çamsarı : En üst basamakta tıp fakültelerini bünyesinde bulunduran akademik merkezlerdir. Bunlara üçüncü basamak (tertiary) merkezler denir. Bir alt basamakta toplum (community) hastaneleri yer alır. Bunların bir kısmının akademik merkezlerle affiliyasyonu vardır ve asistan eğitim programlarını da bünyelerinde bulundururlar. Bu hastaneler yerine göre kimi zaman eyalet kimi zaman şehirlerin (ya da “county”) kontrolü altındadır. Kimi zaman da özeldir. ABD’de hastaneler doktorların çalışma şekline göre genel olarak ikiye ayrılır : Açık Çalışanlı (open staff) ve Kapalı Çalışanlı (close staff) Açık Çalışanlı hastaneler çalıştıkları bölgedeki tüm bağımsız çalışan hekimlerin kullanabileceği şekilde hizmet veren hastanelerdir. Örneğin hastanenin kendi kadrosunda bulunan doktorların dışında o yörede çalışan tüm uzman hekimlerin de hasta yatırarak kendilerinin hastalarını takip etmelerine, ameliyat etmelerine olanak sağlayan bir çalışma şeklidir. Kapalı Çalışanlı sistem ise genellikle büyük sağlık zincirlerinin kullandığı bir çalışma şeklidir ve hastanenin kadrosunda olmayan hiçbir doktora hastaneyi kullanma izni vermez. Örneğin Mayo Clinic ana kampüsü kapalı çalışanlı iken ülkenin değişik yerlerinde bulunan toplum hastanesi modeliyle çalışan bazı kampüsleri Açık Çalışanlı şekilde hizmet vermektedir. Hastanelerin altındaki basamak ise bağımsız hekimlerin kontrolünde olan özel branş klinikleri ya da aile hekimleridir. Aile hekimlerinin tamamı bağımsız hekimlerdir. Türkiye’deki sistem ile benim görebildiğim en büyük fark, Türkiye’de son yıllarda yapılan merkezleştirerek her şeyi devlete ve bir yönetime bağlama politikası ABD’de hiç olmayan bir sistemdir. Devlet Gazi Hastane Sistemi (Veterans Administration) gibi bazı örnekler dışında sağlık hizmetini götüren değil sağlık hizmetinin halka dağıtımınını yöneten bir işlev görmektedir. Bu işlevi, doktorların istenilen bölgelerde çalışmasını cazip hale getirerek (ya da yabancı doktorları yollayarak), eyalet ve federal yasaları kullanarak, ya da sağlık sigorta şirketlerinin uyması gereken kuralları düzenleyerek yerine getirmektedir. Türkiye’de ise, son projelerden biri olan şehir hastaneleri projesiyle, devleti sağlık konusunda daha da büyük yüklerin altına sokmayı planlamaktadır ve sistemi bu kadar merkezi bir hale getirmenin avantajları olabileceği kadar dezavantajları da olacağını düşünüyorum. Tabii, tartışmaya açık konulardır.

Abdullah Cerit : Mevcut akademik kurumlarda sağlık hizmeti ile akademik işlev beraber yürütülebilmek mümkün müdür?
Ulaş Çamsarı : ABD’deki sistemde akademik kuruluşlarda bilimsel zaman (research) ve klinik zaman çok net bir şekilde ayrılmıştır. Bilimsel zamanın kullanımı ancak bir araştırma bütçesi olduğunda resmiyet kazanır ve klinik zamandan ayrı olarak korunan (protected) bir hale gelir. Bunun anlamı, size maaş veren akademik kurum maaşınızı klinik zaman üzerinden hesaplar, siz eğer NIH gibi bir kurumdan araştırma bütçesi sağlayabilirseniz, sağladığınız kadarının maaşa oranlanması ile size araştırma için zaman serbestlenir(16). Örneğin maaşının dörtte birini araştırma bütçesinden karşılayabilecek hekim toplam zamanının dörtte birini araştırma zamanı olarak serbestçe kullanabilir. Eğer kişi bütçe getirmiyorsa kendisine araştırma zamanı verilmesi pazarlığa tabidir ama zordur. Birçok akademik klinisyen de iş zamanının ötesinde çalışarak araştırmalarını sürdürebilmektedir. ABD’de akademik yükselme Türkiye’ye göre çok daha farklıdır ve genellikle sadece yapılan yayına bağlıdır. Akademik yükselme Türkiye’deki gibi merkezi bir şekilde (doçentlik sınavı) gibi değil, kurumların kendilerinin tarif ettiği standartlarca yapılmaktadır. ABD’de akademik seviye (yard doç, doçent ve profesör gibi) bir kadro değildir, bu seviyeler bir kadronun olacağı anlamına gelmez, bu seviyeler kişinin akademik seivyesinin tıp fakültesi tarafından tanınması anlamındadır. Örneğin kişi özel çalışabilir ve bir tıp fakültesinden akademik “rank” alabilir, kişiyi bu “rank” in verilme şartlarını ve ondan beklentileri kurum belirler. Daha da detaya inersek, kişi Harvard Üniversitesi’nin çalışanı olmadan Harvard Üniversitesi’nin akademik kadrosundan yer alabilir. Bu Türkiye dekine göre çok farklı bir anlayıştır. Konunun bir diğer yanı ise, kişilerin akademik olarak yükselmelerinin tek geçer yolu yayın yapmaktır ve bunların genel olarak akademik kurumdan kuruma değişen şartları vardır. Örneğin Mayo Clinic Tıp Fakültesi’nde Doçent seviyesine tekabül eden “Associate Professor” unvanı için en az otuz SCI endeksli yayın şarttır ve profesörlük için bu sayı en az ellidir. Harvard ve Hopkins gibi akademik reputasyonun çıtasını daha yukarda tutan bazı kurumlarda bu sayılar daha yüksektir. Eğer bir sayı kuralı konduysa bu sayı yerine gelmeden kişi yükseltilmez. Önemli olan nokta kişilerin akademik olarak yükselmek zorunda bırakılmamalarıdır, akademik rütbenin kadrodan bağımsız bir değişken olarak tutulmasının nedeni budur. Kişi Mayo Clinic’de kariyerini “Yard Doç” olarak tamamlayabilir, hatta hiçbir akademik rütbesi olmayabilir de. Akademik kurum kişiden beklentilerini araştırma, klinik ve eğitim olarak ayrı çerçevelerde ele almaktadır. Kişi çok yetişmiş bir klinisyen olabilir ama akademik olarak profesörlüğü hakeden yayın sayısı olmayabilir, bu kişinin saygınlığından ya da alacağı maaştan bir şey eksiltmez. Hal böyle olunca sizin klinik olarak amiriniz olan birisi sizden akademik olarak daha aşağıda olabilir. Örneğin Mayo Clinic’de asistanlar akademik rütbe alabilmektedir. Örneğin on beş yayını olan bir son sene asistanı, “Assistant Professor” rütbesini taşırken, onun klinik supervizörü “Instructor” (okutman) rütbesini taşıyor olabilir, bunun gibi örnekler çoktur. Burada kurumun vurgulamak istediği akademik rütbeyi kişinin akademik seviyesine göre, klinik rütbeyi klinik seviyesine göre vermenin gerekliliğidir. Bu sistem Türkiye’de sisteme çok yabancıdır.

Abdullah Cerit : Randevu sisteminin dediğiniz şartlarda çalışması göz önüne alındığında bazı hastaların sağlık hizmetine ulaşması güç olacak diyebilir miyiz? Türkiye’de basit bir üst solunum yolu enfeksiyonu semptomları taşıyan hasta üniversiteye gelip muayene olabiliyor bugünlerde. ABD’ de bu durum mümkün değil gibi gözüküyor değil mi?

Ulaş Çamsarı : Bu konu çok önemli. Ben burda ABD’de sistemi anlatırken bunun Türkiye’ye aynen uygulanabileceğini ima etmek istemiyorum, o konuya açıklık getireyim. Türkiye’nin şartları ve ABD’nin şartları belli ki çok farklıdır ve farklı gerçekleri yaşamaktadır. ABD’de sistemin Türkiye’ye uygulanabilir olumlu taraflarına odaklanmanın doğru bir yaklaşım olacağına inanıyorum. Randevu sistemi bunun çok önemli bir örneği. Randevusuz hasta diye bir kavramın ABD’de olmaması, Türkiye’deki meslektaşlarla bu konuyu konuşurken çok zorlandığımız konulardan biri. Peki nasıl bakılıyor randevusu olmayanlar, acil servislerde bakılıyor. Ya da “express care” gibi acil ve dahiliye-cerrahi polikliniği modelinin hibridi olabilecek bazı servisler de var. Ancak bir hastanın çat kapı psikiyatri polikliniğine gelmesi mümkün değil. Gelse de bakılmaz, eğer acilse acile, değilse randevu verilir, randevu gününde gelmesi istenir. Peki başka ne seçenekler var. Bu hasta aile hekimine gidebilir. Aile hekimleri de aynı şekilde randevu ile çalışırlar. Öyle ki, randevu olmadan bakılma diye bir model yok, aile hekimine de ararsanız size en fazla aynı gün içinde randevu verir. Ama randevusuz gelen hastaya doktorun hizmet vermesi mümkün değildir zaten. O nedenle ben Türkiye’de bu sorunun neden çözülemediğini çok iyi anlayamıyorum. Bu da zaten bir günde nasıl iki yüz hastanın bakılabildiği sorusuyla paralel. Doktor işe gittiği zaman doktorun zamanı planlı değil Türkiye’de anladığım kadarıyla. Şimdi burda da yoğunluk var, doktora talep çok fazla, ancak yine de doktor takvimine bakarak 2-3 aylık hasta randevusunu isim isim görebilir. Bu takvim sürekli değişebilir o ayrı bir konudur ama hepsi planlıdır. Bu sistemin Türkiye’de uygulanabileceğine inanıyorum. Türkiye’ de koruyucu hekimlik uygulamaları eskiden beri ağırlıklı olarak birinci basamak sağlık kurumları tarafından yürütülmekte.

Abdullah Cerit :  ABD’de koruyucu hekimlik uygulamaları nasıl işlemektedir?
Ulaş Çamsarı : Daha önce değindiğim gibi ABD’ de devlete bağlı merkezi olarak yürütülen koruyucu hekimlik pratiği yok. “Center for Disease Control” gibi devlete bağlı koruyucu sağlık kurumları var elbette ama devletin periferde kadrosuna alarak çalıştırdığı bir aile hekimi yok. Pratisyen hekim diye bir kavram da zaten yok daha önce söylediğimiz gibi. Devlet belirli bir bölgede belli sayıda aile hekimi ya da uzman hekim olmasını teşvik eden düzenlemeler e yoğunlaşmaktadır. Yabancı doktorların doktorların az olduğu bölgelere istihdam edilmesini kolaylaştırmak gibi. . Örneğin bizim gibi tıp fakültesini ABD dışında biritirmiş fakat ABD’ de ihtisas yapmış hekimleri geri gönderme rutini ile ABD’de kalmak isteyenleri ihtiyaç gösteren bölgelere yollamaya “mecbur” bırakarak doktor açığını bir ölçüde kapatıyor.

Abdullah Cerit : ABD’ de olan doktor maaşları hakkında bilgi verebilir misiniz?

Ulaş Çamsarı : ABD’ de asistan hekimler, bulundukları eyalete, yaşadıkları şehre göre, asistanlığın hangi senesinde olduklarına göre değişmekle birlikte, vergilerin kesilmesiyle birlikte elde kalan net haline indirilirse, sağlık ve malpraktis sigortaları hariç aylık ortalama 2500-3500 dolar arasında maaş alırlar(17). Örneğin New York için bu para az bir paradır ama Cleveland için yeterlidir. Uzman hekim maaşları ise asistan hekimlerden farklıdır ve kişi uzman statüsünde çalıştığı günden itibaren ele geçen miktarda aylık olarak, hekimin branşına göre 3 ‘den 8 katına kadar çıkabilir. ABD’de işe yeni başlayan taze uzman hekimin net eline geçen aylık maaşın alt sınırı 10 bin dolar civarındadır. Akademik işler Türkiye’deki gibi genelde az maaşlıdır. Uzmanlık alanına göre, akademik olup olmamasına göre, maaşlar aylık 50 bin sınırına kadar ulaşabilir. Genel olarak cerrahi ya da invazif branşlar maaşları dahili branşlara göre daha yüksektir(18,19).

Abdullah Cerit : Sağlık kurumlarında yıllık izin sayısı ne kadardır? Uzman veya asistan hekim branşına göre değişmekle beraber kaç nöbet tutar?
Ulaş Çamsarı : İzin süresi, CME (eğitim) süresi ve bütçesi, sağlık sigortası, malpraktis sigortası, emeklilik hesabına katkı gibi başlıkların hepsine ABD’de “benefits” denir, ve bunu kontratı hangi kurumla yapıyorsanız ona göre çok değişebilir. Ancak genel olarak bahsedelim. Akademik işlerde genellikle yıllık izin dört haftadır, bazen beş hafta olabilir. O sene kullanmadığınız izninizin bir kısmı diğer seneye devreder. CME (Eğitim) başlığı altında hem bütçe hem de izin hakkınız vardır. CME her uzmanın yıllık olarak uzmanlı sertifikasını sürdürebilmesi için alması gereken eğitim miktarının kredi üzerinden birimidir. Örneğin psikiyatri uzmanlık sertifikasını koruyabilmek için senede yaklaşık otuz CME kredisine ihtiyaç vardır, bunları da almak için bazı kurslara katılmak gerekir. Bu kursların çoğu da mesleki konferanslarda verilir. Konferanslardaki katılımların de kredisi talep edilebilir. CME gereksinimleri nedeniye tüm doktorların yıllık izinden bağımsız olarak kullanabilecekleri 5 iş günü ya da 10 iş günü süreleri kontratlarında vardır. Bu süre içinde konferans giderleri için de bir bütçe verilir. Bu bütçe de senelik 2000 dolar ile 12000 dolara kadar değişebilir. Akademik kuruluşlar bu bütçeyi genellijlke yüksek tutarlar. Bu bütçeden yıllık mesleki dergiler, mesleki kitaplar, konferans katılım ücretleri, ulaşım konaklama ücretleri karşılanabilir. Burada bahsedilmesi gereken bir durum var. Böyle bir bütçe tüm akademik kuruluşlarda verildiğinden, konferans ya da başka eğitim giderleri için ilaç firmalarından herhangi bir bütçe alınması iyi karşılanmamaktadır ve bazı kurumlarda izin verilmemektedir. Bazı kurumlar ise, ilaç firmaları ile ilişkinizi bildirmenizi istemekte ve bunu internet sitelerinde sizin profilinizin altında ilan etmektedir.

Referanslar:

1.Hakkımda / About | Aklıma Düşenler… http://www.blog.ulascamsari.com/dr-ulas-mehmet-camsari-kimdir/. Accessed February 14, 2016.
2.U.S. Physicians – Statistics & Facts | Statista. http://www.statista.com/topics/1244/physicians/. Accessed February 1, 2016.
3.IMGs in the United States. http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/our-people/member-groups-sections/international-medical-graduates/imgs-in-united-states.page? Accessed February 1, 2016.
4. IMGs by Country of Origin. http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/our-people/member-groups-sections/international-medical-graduates/imgs-in-united-states/imgs-country-origin.page? Accessed February 1, 2016.
5. IMGs by Specialty. http://www.ama-assn.org/ama/pub/about-ama/our-people/member-groups-sections/international-medical-graduates/imgs-in-united-states/imgs-specialty.page? Accessed February 1, 2016.
6. USMER – ANASAYFA. http://usmer.org/. Accessed February 14, 2016.
7. USMER – Tarihçe. http://www.usmer.org/usmerhakkinda/tarihce.html. Accessed February 14, 2016.
8. USMER – USMER FORUM – Bazı Türk hekimler ABD’de ihtisas konusunda neden moral bozarlar? (1/1). http://usmer.org/usmerforum.html?view=topic&catid=205&id=9554. Accessed February 14, 2016.
9. Press Release: 2015 Residency Match Largest on Record with More Than 41,000 Applicants Vying for Over 30,000 Residency Positions in 4,756 Programs |. http://www.nrmp.org/press-release-2015-residency-match-largest-on-record-with-more-than-41000-applicants-vying-for-over-30000-residency-positions-in-4756-programs/. Accessed February 14, 2016.
10. IMG Performance in the 2015 Match – ECFMG News ECFMG News. http://www.ecfmg.org/news/2015/03/27/img-performance-in-the-2015-match/. Accessed February 14, 2016.
11. USMER – Misyon. http://usmer.org/usmerhakkinda/usmermisyon.html. Accessed February 14, 2016.
Mayo Clinic Health System Billing Sheet.; 2013.
12. Help fight Medicare fraud | Medicare.gov. https://www.medicare.gov/forms-help-and-resources/report-fraud-and-abuse/fraud-and-abuse.html. Accessed February 2, 2016.
13. Bir hekim günde kaç hasta bakabilir? | Aklıma Düşenler… http://www.blog.ulascamsari.com/2013/10/bir-hekim-gunde-kac-hasta-bakabilir/. Accessed February 2, 2016.
14. Bir hekim günde kaç hasta bakabilir? http://www.medimagazin.com.tr/ana-sayfa/guncel/tr-bir-hekim-gunde-kac-hasta-bakabilir-1-11-54189.html. Accessed February 2, 2016.
15. Frequently Asked Questions Regarding the Usage of Person Months. http://grants.nih.gov/grants/policy/person_months_faqs.htm. Accessed February 14, 2016.
16. Survey of Resident/Fellow Stipend and Benefits Report. Association of American Medical Colleges (AAMC). https://www.aamc.org/download/359792/data/2013stipendsurveyreportfinal.pdf. Published 2013. Accessed February 14, 2016.
17. Medscape Physician Compensation Report 2015.
18. http://www.medscape.com/features/slideshow/compensation/2015/public/overview. Accessed February 14, 2016.
19. MD Salary Analysis with Graphs and Figures | Physician Salary. http://www.physician-salary.org/. Accessed February 14, 2016.